Diagnose

Zusammenfassung:

Das Schwierigste an der Diagnose ist es wohl, überhaupt erst einmal einen Ausgangs­verdacht auf eine Mastzell­aktivie­rungs­erkran­kung (MCAD) zu ent­wickeln und diese Verdachts­diagnose in die diffe­rential­diagnosti­schen Überle­gungen mit einzu­beziehen.

Arztwahl

Die für die Diagnose der MCAD notwendigen Abklä­rungen können von jeder Hausarzt­praxis vorge­nommen oder veranlasst werden. Auch wegen der Über­lastung der Spezial­ärzte wäre es sinnvoll, wenn so weit wie möglich die Hausärzte die Feder­führung über­nehmen würden. Bei speziellen Frage­stellungen oder in schwie­rigen Fällen kann mit dem nächst­gelegenen Kompetenz­zentrum für Mastzell­erkrankungen Kontakt aufge­nommen oder der Patient dort hin überwiesen werden.

Adressen von MCAD-Kom­petenz­zentren in Europa

Mastzellen entstehen im Knochen­mark und werden zu den Blut­zellen gezählt (obwohl sie nicht im Blut vor­kommen). Auf Erkran­kungen des Blutes sowie der blut­bildenden Organe (Knochen­mark) sind die Hämatologen spezialisiert. Auch viele Allergo­logen kennen sich mit MCAD aus. Allergo­logen sind aber vor allem bezüglich Differenzial­diagnostik (Abklärung anderer Unverträg­lichkeiten, Allergie­screening) meist sehr kompetente Ansprech­partner und könnten daher auch für eine Erst­beur­teilung aufgesucht werden.

Diagnosekriterien für MCAD

Diagnostische Definition von Mast­zell­akti­vie­rung (MCA)

Sind diese drei Kriterien miteinander erfüllt, kann man davon ausgehen, dass man es mit einer Mastzell­aktivierung (MCA) zu tun hat [Valent et al. 2012, S. 215; Brockow 2013; Molderings et al. 2014]:

1. Typische Symptome vorhanden, nicht anders erklärbar und therapie­bedürftig.
2. Erhöhte Mediatorkonzentrationen oder deren Abbau­produkte nachweis­bar
3. Ansprechen auf die Therapie mit mastzell­spezifischen Medika­menten

Schwierigkeiten:

Kriterium 1: Die Symptome alleine sind unspezifisch und daher nicht bewei­send.

Kriterium 2: Der Nachweis von Mastzellmediato­ren oder deren Abbau­produkte gelingt sehr oft nicht, aus den weiter unten darge­legten Gründen. Daher muss das Kriterium 2 in der Praxis wohl meist fallen gelas­sen werden und ist kein Ausschluss­kriterium.

Kriterium 3: Das Ansprechen auf Medikamente kann behindert sein wegen Durchfall (dann kann intra­venöse Verab­reichung versucht werden), weil nur die gesunden, sekundär aktivierten Mastzellen, nicht aber die krankhaft veränderten beeinfluss­bar sind, oder weil unge­eignete Präparate mit unverträg­lichen Wirkstoffen oder unverträg­lichen Hilfs­stoffen gewählt wurden, seltener auch wegen Allergie auf einen Inhalts­stoff.

Anschliessend muss differenzial­diagnos­tisch geklärt werden, ob die Mastzell­aktivierung durch eine MCAD verur­sacht wird, oder sekun­dären Ursprungs sein könnte (z. B. Allergien, entzünd­liche Erkran­kungen).

Es kann unterschieden werden zwischen primärer, sekundärer, idio­pathi­scher und umwelt­bedingter Mastzell­aktivierung:

1. Primär: Formen von Mastozytose mit bekannter körperlicher Ursache.
2. Sekundär: andere Erkrankungen mit Mastzell­aktivierung, z.B. Allergien
3. Idiopathisch: unbekannte Ursache. Vermutlich ebenfalls zur Masto­zytose zu zählen, obwohl die derzeit geltenden WHO-Diagnose­kriterien nicht erfüllt werden.
4. Umweltbedingt: Aktivierung auf Grund ungünstiger äusserer, nicht körper­licher Ursachen. Auch die Mast­zellen jedes gesunden Menschen lassen sich bei ausrei­chender Reiz­stärke aktivieren.

Diagnosekriterien für MCAS und Mastozytose

Vorgeschlagene Diagnosekriterien für das Mastzell­aktivie­rungs­syndrom (MCAS) und die offiziellen WHO-Kriterien zur Diagnose von systemi­scher Masto­zytose (SM), in Anleh­nung an Molderings et. al. [2011, Tab. 2]:

Kriterien für das Mastzell­aktivierungs­syndrom (MCAS)	WHO-Kriterien für systemische Mastozytose (SM)
Die Diagnose MCAS wird gestellt, wenn beide Haupt­kriterien oder das zweite Haupt­kriterium und minde­stens ein Neben­kriterium erfüllt sind.	Die Diagnose SM wird gestellt, wenn das Haupt­kriterium und minde­stens ein Neben­kriterium oder mindestens drei Neben­kriterien erfüllt sind.
Hauptkriterien	Hauptkriterium
Dichte Infiltrate von Mastzellen, verstreut oder in Nestern, in Biopsien aus Knochen­mark oder anderen inneren Organen/­Geweben (nicht aus der Haut), angefärbt mit CD117, Tryptase und CD25.	Mehrere dichte Mastzell­infiltrate (> 15 Mastzellen pro Ansamm­lung) in Biopsien aus Knochen­mark oder anderen inneren Organen/­Geweben (nicht aus der Haut), angefärbt mit CD117, Tryptase und CD25.
Vorhandene Symptomatik lässt eine erhöhte Mastzell­aktivität vermuten (Mastzell­mediator­syndrom)
Nebenkriterien	Nebenkriterien
Mehr als 25% der Mastzellen in der Biopsie (Ausstrich oder Histologie) haben eine atypische Form (spindel­förmig oder oval anstatt rund).	Mehr als 25% der Mast­zellen in der Biopsie (Ausstrich oder Histologie) haben eine atypische Form (spindel­förmig oder oval anstatt rund).
Mastzellen im Knochenmark expri­mieren CD2 und/oder CD25	Mastzellen im Knochen­mark exprimieren CD2 und/oder CD25
Nachweis von genetischen Veränderungen in Mastzellen aus Blut, Knochen­mark oder inneren Organen, die bekannter­massen die Mastzell­aktivität erhöhen	KIT D816V-Mutation in Mastzellen aus inneren Organen/­Geweben
Nachweis einer krankhaft erhöhten Freisetzung eines Mastzell­mediators (relativ zum Grund­spiegel in der symptom­armen Phase) bei Bestim­mung von Tryptase im Blut, N-Methyl­histamin im Urin, Heparin im Blut, Chromo­granin A im Blut, oder von anderen mastzell­spezifischen Mediatoren (z.B. Leukotriene, Prosta­glandin D2)	Totale Serum­tryptase >20 ng/ml (nicht zutreffend bei gleich­zeitiger Nicht­mastzell-Blut­erkran­kung)

Keine Ausschlusskriterien

Die WHO-Kriterien sind keine absoluten Diagnose­kriterien, sondern ein vorläufiges Klassi­fikations­system mit bestimmten Einschluss­kriterien. Sie sind jedoch nicht ausreichend sensitiv und spezifisch. Werden die Kriterien nicht erfüllt, darf dies nicht dazu verleiten, eine MCAD auszu­schliessen. [Homann et al. 2010b]

Vorgehen bei der Diagnose

Grob skizziert könnte das Vorgehen wie folgt aussehen:

1. Anamnese

2. Differentialdiagnostik

3. Diagnostik

1. Anamnese (Arzt-Patienten-Gespräch)

Schwierigkeiten, derer sich der Arzt bewusst sein sollte:

• Das Beschwerdebild ist uneinheitlich, präsentiert sich von Fall zu Fall wieder ganz anders, ist wandel­bar wie ein Chamä­leon.
• Die Erfahrungsberichte sind meist un­voll­stän­dig. Der Arzt sieht nur die Spit­ze des Eis­bergs.
• Die Auslöser sind schwer identifizier­bar. Unver­träg­li­ches wird oft irr­tümlich für ver­träg­lich ge­hal­ten.
• Symptombekämpfungsdenken anstatt System­ver­ständ­nis. Es werden bloss Medika­mente gegen einzelne Symp­tome abge­geben, an­statt die Ur­sache zu ver­ste­hen und mög­lichst gezielt anzu­gehen.
• Viele Diagnosen, aber ausbleibende The­rapie­erfolge sind typisch. Oft werden ein­zelne Mast­zell­mediator-Sympto­me oder Folge­erkran­kun­gen für die eigent­liche Krank­heit gehalten, ohne die zu Grun­de lie­gen­de Mast­zell­erkran­kung zu sehen (z.B. "Reiz­darm­syndrom", "nicht­allergi­sche Rhi­ni­tis", "Urti­karia", "chroni­sches Er­schöp­fungs­syndrom", "Ein­schlaf- und Durch­schlaf­störun­gen", "Psycho­somatik"). Eine Flut von Diagno­sen und Therapie­versagen in der Vergan­genheit sollten des­halb den Arzt an eine MCAD denken lassen.
• Entgegen der bisherigen Lehr­mei­nung sind MCAD gar nicht selten, sondern betref­fen einen zwei­stelli­gen Prozent­satz der Be­völke­rung! Betrof­fene suchen zudem wohl über­durch­schnitt­lich oft einen Arzt auf. Mit hoher Wahr­schein­lich­keit ist deshalb eine MCAD die eigent­liche, wenn auch nicht offen­sicht­liche, Ursache für Arzt­konsul­tati­onen.
• Die Mastozytose ist keine reine Haut­erkran­kung. Es kön­nen auch alle ande­ren Organ­systeme in unter­schied­licher Konstel­lation betrof­fen sein, mit oder ohne Haut­be­teil­igung, so dass dem Pati­enten äus­ser­lich nichts anzu­sehen ist.

2. Differentialdiagnostik

Die Differentialdiagnostik (Abklärung anderer Erkran­kungen, die ebenfalls für die beobach­tete Sympto­matik verant­wortlich sein könnten) ist ein kompli­ziertes Detektiv­spiel, das wir hier nicht umfas­send darstellen können. Das Vorgehen ist sehr vom individu­ellen Einzelfall abhängig und gehört in die Hände einer Fach­person. Wenn die Symptome von mehreren körper­lichen Ursachen ausgelöst werden, bringt es nur wenig, wenn man bloss eine dieser Erkran­kungen therapiert. Auch an die Möglich­keit einer mittels Prick- oder Bluttest nicht feststell­baren sero­negativen gastro­intestinalen Allergie sollte gedacht werden.

3. Labordiagnostik

Die Diagnosestellung der MCAD wird zumindest in absehbarer Zukunft in erster Linie darauf basieren, erhöhte Konzen­trationen mastzell­spezifi­scher Media­toren oder deren Abbau­produkte (Metaboliten) in Blut und Urin labor­chemisch nachzu­weisen. Diese wie auch die anderen hier beschrie­benen Methoden haben jedoch ihre Schwächen.

Mediatornachweis

Der Nachweis eines der vielen freige­setzten Mastzell­mediatoren oder deren Abbau­produkte misslingt sehr oft oder sogar meistens. Dies weil sie an Re­zeptoren binden oder abgebaut werden, bevor sie in die Blut­bahn gelangen, oder aus vielen anderen Gründen. Daraus ergeben sich zwei Schluss­folge­rungen:

1. Nur ein positiver Befund kann aussage­kräf­tig sein. Ein negativer Befund kann das Vor­liegen einer MCAD nicht aus­schliessen.
2. Die nachgewiesenen Konzen­trationen lassen keine Rück­schlüs­se auf den Schwere­grad der Erkran­kung bzw. auf die Inten­sität der Sympto­me zu [Broesby-Olsen S et al. 2013].

Zur Diagnosesicherung und Subklassifizie­rung einer MCAD wird die Bestim­mung von Tryptase und Heparin im Blut sowie Methyl­histamin im Sammel­urin empfohlen. In Zukunft seien auch weitere Bio­marker mit einzu­beziehen, sobald diese in der kommer­ziellen Routine­diagnostik bestimmbar werden sollten. [Molderings 2014]

Magenspiegelung, Darmspiegelung, Gewebe­proben

Da fast immer auch der Verdauungstrakt von Proble­men betroffen ist, wird für eine genauere Abklärung eine Magen­spiege­lung (Gastro­skopie) und eine Darm­spiege­lung (Koloskopie) empfohlen. Diese Unter­suchungen dienen auch der Entnahme von Gewebe­proben (Biopsien), die auf auffällige Anord­nungen und Formen (Morpho­logie) der Mast­zellen und erhöhte Mastzell­dichte untersucht werden. Nur positive Biopsie­befunde sind aussage­kräftig. Negative Befunde dürfen nicht als Aus­schluss­kriterium gesehen werden.

Mutationsanalyse

Da MCAD durch genetische Mutationen in Mast­zellen hervorge­rufen werden, liegt es nahe, mittels Gentests oder Mutations­analysen nach abwei­chenden Gen­varianten zu suchen. Meist handelt es sich aber um noch unvoll­ständig bekannte Kombi­nationen mehrerer erworbener Gen­defekte, die mehrere Gene betreffen. Da in der Gewebe­probe nur wenige Einzel­zellen mutiert sind, sind solche Mutations­analysen methodisch aufwändiger als ein normaler Gentest. Derzeit ist einzig die spezifische PCR-Unter­suchung auf das Vorliegen der KITD816V-Mutation routine­mässig verfügbar.

Knochenmarkbiopsie

Die Untersuchung einer Gewebeprobe aus dem Becken­knochen­mark kann als zusätzliches Diagnose­kriterium dienen, auf eine eventuell beste­hende hämato­logische Zusatz­erkrankung (Erkrankung von Blutzellen) oder auf übermässige Ein­wanderung von Mast­zellen aufmerk­sam machen. Ange­wendet wird sie höchstens, wenn die anderen Diagnose­kriterien einen Verdacht auf systemische Masto­zytose liefern (Tryptase­spiegel basal > 20 ng/ml; morpho­logisch auffällige Mast­zellen in den Biopsien aus dem Gastro­intestinal­trakt). Falsch negative Resultate sind häufig, da oft kein Nest mit mutierten Mast­zellen getroffen wird. Nur ein positiver Befund ist aus­sage­kräftig.

Versuchsweise Durchführung der Therapie

Die oben aufgeführten Diagnose­methoden liefern nur in einem kleinen Teil der Fälle ein positives Test­ergebnis. Die meisten MCAD-Betrof­fenen würden durch die Maschen fallen und keine Diagnose erhalten (falsch negatives Resultat). Nicht nur die positiv getes­teten, sondern speziell auch die negativ getes­teten, sollen deshalb einen weiteren Diagnose­schritt durch­laufen: Das versuchs­weise (proba­torische) Durch­führen einer auf Mastzellen ausge­richteten Therapie (Auslöser meiden, Medi­kation) während einer be­grenzten Zeit­dauer. Details siehe Seite Therapie und Unter­seiten. Für Ärzte mag es vielleicht unge­wohnt und gewöh­nungs­bedürftig sein, eine Therapie zu beginnen, bevor eine hieb- und stichfeste Diagnose vorliegt. Mangels besserer Alternativen ist dies jedoch bei einem vermuteten Mastzell­mediator­syndrom das Sinn­vollste und Ziel­führend­ste, was man machen kann.

Bei Nichtansprechen auf die Medikation verabreicht man, wenn dies durchfall­bedingt sein könnte, die Wirk­stoffe anfangs intra­venös.

Arztwahl

Auch heute noch ist es sehr schwierig, einen mit der Abklärung von Mastzell­mediator­syndromen bzw. Histaminose vertrauten und kompe­tenten Arzt zu finden. Uns fehlen die Infor­mationen, um beurteilen zu können, wer auf einer Empfeh­lungs­liste aufgeführt werden soll und wer nicht. Unge­rechtig­keiten wären vor­program­miert. Auch könnten wir eine Liste empfehlens­werter Ärzte nicht permanent dem wechselnden Erfahrungs- und Wissens­stand der Ärzte anpassen; sie wäre bald nicht mehr aktuell. Die Diagnose von Mastzell­erkran­kungen ist für alle Ärzte ein anspruchs­volles Detektiv­spiel, das nicht nur vom Geschick des Arztes, sondern auch von der Kom­plexität des Einzel­falls abhängt. Noch fehlt ein aussage­kräftiges Vorgehen, um eine Mastzell­erkrankung in jedem Fall zweifels­frei fest­stellen zu können. Oft muss man es bei einer Verdachts­diagnose belassen. Wer mit der Erwartung zum Arzt geht, eine Diagnose, eine ausführliche Instruktion und eine intensiv betreute Behand­lung zu erhalten, wird leider meist enttäuscht. Aus diesen Gründen haben wir bisher trotz riesiger Nachfrage noch keine eigene Liste mit Adressen von speziali­sierten Ärzten erstellt. Hier dennoch ein paar Hilfe­stellun­gen für die Suche nach einer geeig­neten Fach­person:

Hausarzt, Allgemeinmediziner

Da ein ein- bis zweistelliger Prozentsatz der Bevölkerung betroffen ist, und es aber nur wenige Spezialärzte für Mastzell­erkran­kungen gibt, kann man sich leicht ausrech­nen, dass wenn möglich die Haus­ärzte / Allgemein­medizi­ner die Feder­führung bei der Betreuung dieser Fälle über­nehmen sollten. Um die Fachärzte zu entlasten, sollten diese nur bei speziellen Frage­stellun­gen (z.B. Labor­diagnostik) oder in schweren oder kompli­zierten Fällen konsultiert werden. Die grosse Mehrzahl der Allgemein­praktiker scheint bisher leider noch überhaupt nicht mit dem Thema vertraut, geschwei­ge denn auf dem aktuellen Stand zu sein. Versuchen Sie dennoch als erstes, einen Hausarzt in der Nähe Ihres Wohn- oder Arbeits­ortes zu finden, der entweder bereits Erfahrungen auf diesem Gebiet gemacht hat oder bereit ist, zu lernen und sich unter Anleitung auf etwas für ihn Neues einzu­lassen. Diese Website bietet nicht nur einen ersten Einstieg in die anspruchs­volle Thematik, sondern auch viele ergänzende Informati­onen, Hilfsmittel, Literatur­angaben und weiter führende Links.

Spezialarzt, Fachspezialist

Falls Ihr Hausarzt unseren Informationen nicht traut (Ärzte zeigen oft grosse Skepsis gegenüber allem, was im Internet steht), und auch mit der Fach­literatur überfordert ist (empfohlene Lektüre siehe hier), hat er die Möglich­keit, mit einem Kompetenz­zentrum für Mastzell­erkran­kungen in Ihrer Region Kontakt aufzunehmen, um sich abzusichern, welches Vorgehen allgemein oder im Einzelfall Sinn macht. Für bestimmte Abklärungen, die der Hausarzt nicht selbst vornehmen kann, kann er den Patienten an ein solches Kompetenz­zentrum überweisen.

Falls Sie keinen Hausarzt finden können, der Sie in Bezug auf eine vermutete Mastzell­erkran­kung oder Histamino­se unter­suchen möchte, bitten Sie ihn, dass er Sie an eines der oben erwähn­ten Kompetenz­zentren überweist. In den meisten Kompetenz­zentren oder Uni­kliniken ist es nicht möglich, dass Patien­ten sich auf eigene Faust anmelden, sondern es braucht zwingend eine ärztliche Über­weisung. In einigen Kliniken kommt es vor, dass man wegen Über­lastung mehrere Monate auf einen Termin warten muss.

Zuständigkeit, Fachgebiet: Bei Verdacht auf eine Mastzell­erkran­kung werden umfang­reichere detail­lierte Abklärun­gen vom Hämato­logen vorge­nommen. Der Hämato­loge befasst sich mit den Erkran­kungen des Blutes sowie der blut­bildenden Organe (Knochen­mark). Mast­zellen zählt man abstam­mungs­mässig zu den Blut­zellen (obwohl sie nicht im Blut vorkom­men) und sie entstehen im Knochen­mark.

Es gibt auch viele Allergologen, die sich hierin aus­kennen, besonders in einzelnen Uni­versitäts­spitälern und Privat­kliniken, aber es gibt auch solche, die das Thema noch beharrlich ignorieren oder nicht auf dem neusten Stand sind. Allergo­logen sind jedoch bezüglich Diffe­renzial­diagnostik (Abklärung anderer Unver­träglich­keiten, Allergie­screening) meist sehr kompetente Ansprech­partner. Allergien haben grosse Ähnlich­keit mit Mastzell­erkran­kungen (bei Allergien spricht man von sekundärer Mastzell­aktivie­rung) und allergische Erkran­kungen wie auch Auto­immun­erkran­kungen treten sehr häufig als Begleit­erkran­kung von Mastzell­erkran­kungen auf. Deshalb macht es sogar Sinn, erst nach einer Erst­beurteilung durch den Allergo­logen den Hämato­logen aufzusuchen.

Ernährungsberatung

Ihr Hausarzt oder Spezialarzt kann Sie an eine(n) Ernährungs­berater(in) über­weisen. Eine Ernährungs­beratung kann Sie bei der versuchs­weisen Durchfüh­rung einer Auslass­diät (=Eliminations­diät) instruieren und unterstützen, sowie das Ernäh­rungs- und Symptom­tagebuch analysieren und auswerten. Anschlies­send kann evtl. auch der Kost­aufbau während der thera­peuti­schen Eliminations­diät begleitet werden, um eine ausge­wogene Ernährung sicher­zustellen.

Die Ernährungsberatung wird von der Kranken­kasse bezahlt, falls die Überwei­sung durch einen Arzt erfolgte (bezieht sich auf die Schweiz, wird aber möglicher­weise in anderen Ländern ähnlich gehand­habt). Auf eigene Initiative eine Ernährungs­beraterin aufzusuchen, ist ebenfalls möglich, muss dann aber selbst bezahlt werden. (Z.B. wenn man in einem leichten, unkompli­zierten Fall die Ernährungs­umstellung ohne Arzt ausprobieren, sich aber dennoch bzgl. ausge­wogener Ernährung beraten lassen möchte).

Adressen: Das Allergiezentrum Schweiz führt eine Liste mit diplomierten Ernährungsberate­rin­nen HF/FH, die einen Fort­bildungs­kurs zum Thema Nahrungs­mittel­allergien und -intoleran­zen absolviert haben.

Diagnosekriterien für Systemische Mastzell­aktivie­rungs­er­kran­kun­gen (MCAD)

Diagnostische Definition von Mast­zell­akti­vie­rung (MCA)

Als erstes ist zu klären, ob wir es überhaupt mit Mastzell­aktivierung (MCA) zu tun haben. Es gibt andere Krank­heiten, die einer MCA gleichen (ähnliche Sympto­matik wie beim Mastzell­mediator­syndrom), ohne dass aber die Mast­zellen involviert wären. Wenn die folgenden drei Kriterien miteinander erfüllt sind, kann man davon ausgehen, dass man es mit einer Mastzell­aktivie­rung (MCA) zu tun hat [Valent et al. 2012, S. 215; Brockow 2013; Molderings et al. 2014]:

1. Zwei oder mehr typische klinische Symptome sind dauerhaft oder episodisch wieder­kehrend vorhanden. Sie können nicht durch andere bekannte Erkran­kungen oder Zustände erklärt werden. Mindestens eines davon erfordert eine thera­peutische Intervention.
2. Während oder kurz nach dem Auftreten von Sympto­men ist ein deutlicher vorüber­ge­hender Anstieg (relativ zur Baseline) von Gesamt-Tryptase im Serum, oder von anderen Mastzell­mediatoren (Heparin [Vysniauskaite et al. 2015], Histamin, Prosta­glandin D2) oder von deren Abbau­produkten im Urin nachweisbar.
3. Ansprechen auf die Therapie mit Medika­menten, welche die Aktivierung von Mast­zellen bzw. die Frei­setzung oder Wirkung von Mastzell­mediatoren hemmen (z.B. Mastzell­stabili­satoren, Anti­histaminika, Anti-Leukotriene) [Brockow and Ring 2011, S.295]

Schwierigkeiten:

Kriterium 1: Die Symptome sind für sich alleine betrachtet unspe­zifisch und daher noch kein Beweis für das Vorliegen von MCA.

Kriterium 2: Der Nachweis von Mastzell­mediatoren oder deren Abbau­produkte gelingt sehr oft nicht. Diese Boten­stoffe werden grössten­teils an Rezeptoren gebunden und noch im Gewebe wieder abgebaut, so dass sie gar nicht bis in die Blutbahn oder in das Lymph­system gelangen. Daher muss das Kriterium 2 in der Praxis wohl meist fallen gelassen werden. Es kann keinesfalls als Ausschluss­kriterium gewertet werden. Gelingt der Nachweis nicht, kann trotzdem Mastzell­aktivierung vorliegen.

Kriterium 3: Ein Grossteil der Betroffenen leidet unter Durchfall, wodurch die Wirkstoff­aufnahme in den Körper nur begrenzt funktioniert. Hinzu kommt, dass nur die gesunden Mast­zellen, welche von den mutierten Mast­zellen sekundär aktiviert wurden, auf die Medika­mente ansprechen, während die mutierten Mastzellen dauer­aktiviert bleiben. Beides kann dazu führen, dass das Ansprechen auf Medika­mente nicht wie erwartet beobachtet werden kann. Dann kann man eine intravenöse Verab­reichung in Erwägung ziehen, um die Wirkstoffe am Verdauungs­trakt vorbei in den Körper zu bringen. Bei der Wahl der Präparate ist zudem darauf zu achten, dass weder unverträgliche Wirkstoffe noch unverträg­liche Hilfs­stoffe enthalten sind. Diese sind jedoch noch nicht abschlies­send bekannt. Seltener könnten auch echte Allergien gegen einzelne Inhalts­stoffe vorliegen.

Wenn man zum Schluss kommt, dass es sich um Mastzell­aktivierung handeln könnte, gilt es als nächstes, die Diagnose weiter zu verfeinern: Ob dieses Mastzell­mediator­syndrom wirklich durch eine MCAD verursacht wird, oder ob die gesteigerte Mastzell­aktivität sekundären Ursprungs sein könnte (z. B. Allergien, entzündliche Erkran­kungen), muss durch das Aus­schliessen in Frage kommender Differential­diagnosen geklärt werden.

Diagnoseschema mit vier Arten von Mastzellaktivierung: primäre, sekundäre, idio­pathische und umwelt­bedingte.

Es kann unterschieden werden zwischen primärer, sekundärer, idio­pathischer und umweltbedingter Mastzell­aktivie­rung:

1. Primär: Formen von Mastozytose mit bekannter körperlicher Ursache.
2. Sekundär: andere Erkrankungen mit Mastzell­aktivie­rung, z.B. Allergien, entzündliche Erkran­kungen, reaktive Mastzell­hyperplasie. Ausführlicher ist die sekundäre MCA beschrieben auf der Seite Mastzell­erkran­kungen > systematische Unterteilung.
3. Idiopathisch: unbekannte Ursache. Vermutlich ebenfalls zur Masto­zytose zu zählen, obwohl die derzeit geltenden WHO-Diagnose­kriterien nicht erfüllt werden.
4. Umweltbedingt: Die Mastzellen eines jeden Menschen lassen sich aktivieren, wenn der Reiz stark genug ist. Das ist bloss eine Frage der Dosis. Die Aktivierung geschieht nicht auf Grund einer körper­lichen Ursache, sondern auf Grund ungün­stiger äusserer Einflüsse (z.B. Expo­sition gegenüber reizenden Chemi­kalien, extreme psychische Belastun­gen).

Diagnosekriterien für MCAS und Mastozytose

Vorgeschlagene Diagnosekriterien für das Mastzell­aktivierungs­syndrom (MCAS) und die offiziellen WHO-Kriterien zur Diagnose von systemi­scher Masto­zytose (SM), in Anleh­nung an Molderings et. al. [2011, Tab. 2]:

Vorgehen

Vorgehen als Patient

Sammeln Sie Ihre Unterlagen und Erinnerungen über Ihre bisherige Kranken­geschichte und schreiben Sie sich alles, was in diesem Zusam­men­hang wichtig sein könnte, auf: Wann gab es welche Krank­heiten, Symptome, Auslöser, Arztbesuche, Unter­suchungen, Diagnosen, Therapien? Bringen Sie Ihre Unter­lagen mit zur Arzt­konsultation.

Soll der Patient schon vor dem Aufsuchen eines Arztes die Auslass­diät auspro­bieren, um bereits mit einer konkreten Verdachts­diagnose zum Arzt gehen zu können, oder ist es besser, als erstes mit all seinen unspezi­fischen Sympto­men zum Arzt zu gehen, noch bevor man eine Idee hat, was es sein könnte? Diese Frage lässt sich nicht so eindeutig beant­worten. Wenn man die Auslass­diät bereits ausprobiert hat und gut darauf ange­sprochen hat, kann man dem Arzt bereits die entschei­denden Hinweise geben, dass es sich um eine Mastzell­erkran­kung oder Histamin-Unverträg­lichkeit, oder um eine andere Nahrungs­mittel-Unverträg­lichkeit oder -allergie (oder Kombi­nationen davon) handeln könnte. Der labor­analytische Nachweis von Mastzell­media­toren kann jedoch nur gelingen, wenn die Probe­nahme zu einem Zeitpunkt mit starken Symptomen erfolgt. Allerdings gelingt dieser Nachweis sowieso in den meisten Fällen nicht, siehe weiter unten. Sollte sich der Arzt für eine Darm­spiegelung entscheiden, kann er evtl. keine Entzün­dungs­zeichen mehr sehen, nachdem diese unter der Diät bereits abge­klungen sind.

Was aber sicher nicht schaden kann, ist das Führen eines Ernährungs- und Symptom­tagebuches schon vor dem Arzt­besuch.

Vorgehen des Arztes

Es gibt bereits Konsensusdokumente, in denen sich mehrere auf Mastzell­erkran­kungen spezialisierte Mediziner auf Vorschläge geeinigt haben, wie man bei der Diagnose vorgehen sollte. Die Forschung steht hier aber noch am Anfang. Die Methoden und Meinungen befinden sich noch in einer recht jungen Entwick­lungs­phase. Literatur­empfeh­lungen zur Diagnose finden Sie weiter unten auf dieser Seite.

Anamnese (Arzt-Patienten-Gespräch)

In einem ersten Gespräch wird der Arzt die Vorerkrankun­gen, den aktuellen Zustand und je nach dem auch Erkran­kungen der näheren Verwandten (erbliche Vorbe­lastung) und die derzeitige Lebens­situation erfragen (berufliche Tätigkeit, Freizeit­aktivitäten, besondere psychische Belastungen). Gleichzeitig kann auch bereits auf äusserlich sichtbare Anzeichen einer (sehr seltenen) Haut­mastozytose geachtet werden.

Bei diesem komplexen, vielfältigen, schwer zu erfassenden Krankheits­bild lauern noch einige Schwierig­keiten, derer sich der Arzt bewusst sein sollte:

Es gibt kein einheitliches Beschwerdebild!

Das Beschwerdebild dieser Krankheit präsentiert sich von Fall zu Fall wieder ganz anders. Es ist wandelbar wie ein Chamäleon.

Wie bereits auf der Seite Symptome beschrieben, gibt es kein einheit­liches Beschwerde­bild, an welchem man eine systemische Mastzell­aktivierungs­erkrankung erkennen könnte. Jeder Fall präsentiert sich wieder ganz anders. Es gibt aber eine enorm breite Palette möglicher Symptome (Mastzell­mediator­syndrom). In den meisten Fällen treten viele dieser Symptome auf. Nicht unbedingt alle gleichzeitig und gleich oft. Es gibt aber auch Fälle, wo nur eines oder wenige Symptome als störend empfunden werden. Z.B. "nur" immer wieder mal Migräne oder Durchfall.

Unvollständige Erfahrungsberichte

Der Arzt erfährt nur bruchstückhaft von den zahllosen Leiden seines Patienten, sieht nur die Spitze des Eisbergs.

Was dem Arzt bei der Anamnese ebenfalls bewusst sein muss: Der Arzt erfährt nur bruchstück­haft von den Leiden seines Patienten. Der Patient hat meist schon eine sehr lange Ärzte­odyssee hinter sich, wo er gelernt hat, dass es nichts bringt oder meist sogar kontra­produktiv ist, wenn er versucht, seine mehrere Dutzend Sympto­me aufzu­zählen (was ohnehin meist kaum gelingt in schwe­reren Fällen, wo Erschöp­fung, Konzen­trations- und Wort­findungs­störungen, beein­träch­tigte Motorik des Sprech­appara­tes, einge­schränk­tes Erinne­rungs­vermögen, Antriebs­losigkeit und depres­sive Verstim­mungen zu den Sympto­men gehören). Die Reakti­onen der zuvor bereits erfolglos konsul­tierten Ärzte haben den Patienten gelehrt, höchstens noch die zwei, drei wichtigsten Symptome zu erwähnen.

Der Betroffene ahnt meist auch gar nicht, dass seine völlig unter­schiedli­chen, nicht unbedingt zeitgleich auftre­tenden Symptome etwas mitei­nander zu tun haben, und beab­sichtigt mit seinem Arzt­besuch möglicher­weise nur mal das eine Symptom anzugehen, das ihn gerade am meisten plagt, erwähnt viel­leicht nur dasjenige, auf das der Arzt, den er aufsucht, speziali­siert ist.

Vielleicht hat der Patient auch mit den Jahren gelernt, diese Beschwerden einfach als eine nicht thera­pierbare Eigenheit seines Körpers zu akzeptieren, und hat sich längst damit abgefunden. Vielleicht denkt er gar nicht an die Möglich­keit, dass bestimmte Symptome mit anderen Sympto­men in Zusam­men­hang stehen könnten. Möglicher­weise kennt er sogar von Geburt an nur diesen Zustand und hat gar keine Vorstel­lung davon, wie es seinen gesunden Mitmen­schen geht.

Der Arzt sollte daher davon ausgehen, dass ihm nur die Spitze des Eisbergs präsen­tiert wird. [Afrin 2014; Afrin et al. 2017; Erfah­rungen von Mitglie­dern]

Auslöser schwer identifizierbar

Dass der Arzt den Patienten fragt, welche Lebens­mittel er nicht verträgt, kann durchaus manchmal wertvolle Hinweise liefern. Der Arzt sollte sich jedoch bewusst sein, dass die Betrof­fenen sehr oft die Auslöser nicht oder höchstens sehr unvoll­ständig identifi­zieren können. Typischer­weise konsu­miert der noch undia­gnosti­zierte und ahnungs­lose Betroffene mit jeder Mahlzeit mehrere unver­trägliche Zutaten. Das erschwert das Erkennen einzelner Auslöser beträchtlich. Die Symptome kommen teils um mehrere Stunden zeitver­zögert. Bis dann hat man längst wieder anderes ge­gessen und getrunken und verdächtigt womöglich die falschen Mahl­zeiten als unverträglich. Wer vor­wiegend mit chronisch-entzünd­lichen Symptomen reagiert, dem geht es perma­nent schlecht, egal was er gerade isst oder weglässt.

Wie wenn das noch nicht schwer genug wäre, gibt es noch die besonders tückischen Lebensmittel. Zitrus­früchte beispiels­weise enthalten sehr viel Vitamin C, welches sehr rasch ins Blut aufge­nommen wird und dort den Histamin­spiegel zunächst zu senken vermag. Das Hirn lernt daher: "Orangen­saft tut mir gut". Die enthaltenen Liberatoren werden hingegen erst nach vielleicht vier bis sechs Stunden während der Darm­passage allmählich in den Körper aufge­nommen und setzen dort etwa zwei Tage lang Histamin frei. Der Betroffene wird dennoch der Über­zeugung sein, dass Zitrus­früchte für ihn gesund sind, obwohl er davon krank wird.

Wird ein Betroffener nach der Verträglich­keit bestimmter Auslöser befragt, wird man aus oben genannten Gründen sehr oft falsche Antworten erhalten. Trotzdem sollte man den Patienten ernst nehmen, auch wenn seine Angaben nicht so recht ins Bild passen wollen und scheinbar nicht gut reprodu­zierbar sind. Seine Symptome sind dennoch in den aller­meisten Fällen real und nicht einge­bildet. Ignorieren darf man den Patienten lediglich in dem Sinne, dass eine MCAD nicht ausge­schlossen werden darf, wenn der Patient unverträg­liche Lebens­mittel als gut verträglich bezeichnet.

Fehlendes Systemdenken der Ärzte

Diese Fachspezialisten versuchen gerade, den Gegenstand in der Bildmitte zu identifizieren, machen dabei aber einen ziemlich blinden Eindruck. Der Elefant bleibt unerkannt. (Klicken zum Vergrössern.)

Ganz ähnlich wie in der oberen dieser beider Abbildungen lief es bisher ab, wenn Ärzte versuchten, einen MCAS-Patienten zu diagnosti­zieren: Jeder sah nur dasjenige Mastzell­mediator-Symptom, auf das er speziali­siert war, oder nur diejenige Folge­erkrankung, die innerhalb seines Fachge­bietes liegt, und hielt das für die eigent­liche Krankheit. Das grosse Ganze, die allen Symptomen zu Grunde liegende Mastzell­erkran­kung, blieb unent­deckt und unbe­handelt.
Unsere Vision: In Zukunft wird sich eine neue Generation von Ärzten vom Symptom­bekämp­fungs­denken abwenden und statt­dessen versuchen, diese Erkrankung als Ganzes zu erkennen und zu verstehen, um mög­lichst gezielt deren Ursache angehen zu können. (Klicken zum Vergrös­sern.)

Viele Diagnosen, ausbleibende Therapieerfolge

Sehr typisch ist auch, dass Betroffene bei früheren Arztbesu­chen schon zahlreiche unter­schiedliche oder ähnliche Diagno­sen erhalten haben. Diese Diagno­sen umschrei­ben jeweils lediglich einzelne mögliche Sympto­me, Ausprä­gungen oder Folge­erkran­kungen der MCAD, ohne die wirkliche Ursache benennen zu können (z.B. "Reizdarm­syndrom", "nicht­allergi­sche Rhi­ni­tis", "Urti­karia", "Augen­entzün­dung", "multiple Allergien", "chronisches Erschöp­fungs­syndrom", "Einschlaf- und Durch­schlaf­störungen", "Fibro­myalgie­syndrom", "Psycho­somatik", "Burnout­syndrom", "schwaches Immun­system").

Die auf solche Diagnosen ausge­richteten sympto­matischen Therapien zeigen bei MCAD typischer­weise nicht den erwarteten Erfolg oder führen sogar zu einer Ver­schlech­terung. Dies nicht nur deshalb, weil bloss die Symptome anstatt möglichst gezielt die Ursache angegangen werden, sondern auch, weil Medika­mente verschrieben wurden, deren Wirkstoffe oder Hilfsstoffe bei MCAD unver­träglich sind.

Merke: Auch eine Flut von Diagnosen und Therapie­versagen in der Vergangen­heit können folglich für den Arzt wertvolle Hinweise sein, dass an eine MCAD gedacht werden muss.

Sehr häufige Erkrankung

Entgegen der bisherigen Lehrmeinung sind die Mastzell­aktivierungs­erkrankungen gar nicht selten. Eine bisher übersehene Form, das MCAS, betrifft einen zwei­stelligen Prozent­satz der Bevölkerung! Siehe Seite Mastzell­aktivierung > Häufigkeit, Prävalenz. Hinzu kommt noch, dass Betroffene wegen der Erkrankung möglicher­weise über­durchschnitt­lich oft einen Arzt aufsuchen. Medizinische Fach­personen sollten daher bei jedem Patienten in Betracht ziehen, dass mit hoher Wahr­schein­lichkeit eine MCAD die eigentliche (wenn auch nicht offen­sichtliche) Ursache für die Arzt­konsul­tation sein könnte (siehe Abbildung mit dem Elefanten!).

Meist mehrere Organsysteme betroffen

Entgegen der bisherigen Lehrmeinung ist die Mastozytose keine reine Haut­erkran­kung, sondern nebst der kutanen Masto­zytose können auch alle anderen Organ­systeme in unterschied­licher Konstel­lation von der systemi­schen Mastozytose betroffen sein, sei es mit oder ohne Haut­beteiligung. Man sieht daher einem Patienten meist von aussen nichts an.

Differentialdiagnostik

Die Differentialdiagnostik (Abklärung anderer Erkrankungen, die ebenfalls für die beobachtete Symptomatik verant­wortlich sein könnten) ist ein kompli­ziertes Detektiv­spiel, das wir hier nicht umfas­send darstellen können. Das Vorgehen ist sehr vom individu­ellen Einzelfall abhängig und gehört in die Hände einer Fach­person. Ein paar Aspekte seien hier dennoch erwähnt:

Mastzellaktivierung kann auch durch andere Erkrankungen sekundär verursacht werden, ohne dass eine MCAD vorliegt. Siehe oben.

Die Wahrscheinlichkeit ist hoch, dass man nebst einer MCAD noch von weiteren Unverträg­lickeiten, Narungs­mittel­allergien oder Kreuz­reaktionen, Auto­immun­erkran­kungen, Stoff­wechsel­störungen, ernährungs­bedingte Vitamin- oder Nährstoff­mangel­zustände etc. betroffen sein könnte. Wenn die Symptome von mehreren körper­lichen Ursachen ausgelöst werden, bringt es nur wenig, wenn man bloss eine dieser Erkran­kungen therapiert. Für den best­möglichen Therapie­erfolg müssen alle Ursachen gefunden und therapiert werden.

Beispiele: Laktose-Intoleranz (Unverträg­lichkeit gegen Milch­zucker), Fructose-Intoleranz (Unverträg­lichkeit gegen Frucht­zucker), Salicylat-Intoleranz (Unverträg­lichkeit gegen Salicylaten in Medika­menten und in sehr vielen pflanzlichen Nahrungs­mitteln), Zöliakie / Sprue (Allergie gegen Gluten in Getreide­produkten), Gluten-Unverträg­lichkeit, Allergie gegen Milch­protein.

Indem das Blut auf bestimmte Antikörper getestet wird, kann das Vorliegen einer Allergie festge­stellt werden. VORSICHT: Wenn die Beschwer­den im Zusam­menhang mit der Nahrungs­aufnahme auftreten, muss an eine gastro­intestinale Allergie gedacht werden. Solche den Darm betref­fende Allergien können auch sero­negativ verlaufen, d.h. im Blut sind keine IgE-Antikörper nachweis­bar, obwohl eine Allergie vorliegt (Entopie, nur lokale IgE-Sensibili­sierungen)! Solche lokalen Allergien im Darm können mit den üblichen Allergie­tests (Prick-Test, Bluttest) nicht immer gefunden werden. [Molderings et al. 2014; Lillestol et al. 2010; Raithel et al. 2012; Wikipedia: gastro­intestinale Lavage]

Diagnostik

Die Diagnosestellung der MCAD wird zumindest in absehbarer Zukunft in erster Linie auf dem labor­chemischen Nachweis von erhöhten Konzen­trationen mastzell­spezifischer Mediatoren oder deren Abbau­produkten (Metaboliten) in Blut und Urin basieren. Diese wie auch die anderen hier beschrie­benen Methoden haben jedoch ihre Schwächen.

Mediatornachweis

Eines der Diagnosekriterien besteht im Versuch, einen der vielen freigesetzten Mastzell­mediatoren oder deren Abbau­produkte nachzu­weisen. In sehr vielen Fällen gelingt dies jedoch nicht. Dazu tragen die folgenden Gründe bei:

• Eine Mastzelle kann mehr als 200 verschiedene Mediatoren freisetzen. Die Frei­setzung kann selektiv erfolgen, d.h. es werden nicht immer alle 200 Mediatoren ausge­schüttet und schon gar nicht im gleichen Mengen­verhältnis. Je nach dem, durch welche körperliche Ursache die Mast­zelle pathologisch verändert ist, in welchem Gewebe sie sich befindet und durch welchen chemischen, physikali­schen oder psychischen Reiz sie aktiviert wird, werden von den einen Mediatoren mehr, von anderen weniger oder vielleicht gar nichts ausge­schüttet. Möglich ist sowohl die schock­artige De­granulation der Mastzelle mit plötzlicher Frei­setzung grosser Mengen, wie auch eine konstant andauernde Exocytose auf niedrigerem Niveau.
• Nicht nur Mastzellen, sondern auch ein paar wenige andere Zelltypen können Mediatoren wie Histamin freisetzen.
• Nur für ein paar wenige Mediatoren sind überhaupt routine­mässige Tests kom­merziell erhältlich (siehe Tabelle weiter unten). Für alle anderen existieren noch gar keine Nachweis­methoden, oder höchstens im Rahmen eines Forschungs­projektes.
• Die Mediatoren werden im Gewebe in die Zell­zwischen­räume ausge­schüttet. Dort binden sie an die Rezeptoren der Zielzellen oder an andere Protein­strukturen und sind daher nicht mobil. Zudem werden sie rasch wieder abgebaut. Sehr oft gelangen daher Mediatoren nach ihrer Frei­setzung gar nicht in nachweis­barer Menge über das Lymph­system bis in die Blutbahn.
• Timing: Die Entnahme der Proben muss zum richtigen Zeitpunkt, während dem Auftreten der Symptome oder kurz danach, erfolgen. Wenn man im Voraus einen Termin für die Blut­abnahme erhält und dann gerade einen guten, beschwerde­freien Tag hat, werden wohl kaum erhöhte Werte nachge­wiesen werden können. Man könnte aber mit seinem Hausarzt vorgängig verein­baren, dass man beim Auftreten von Sympto­men spontan in die Praxis kommen darf und dass dann Blut abge­nommen und ins Labor gegeben werden soll, ohne dass man erschöpft und antriebslos noch lange erklären und argu­mentieren muss.
• Nicht alle Mediatoren sind unein­geschränkt mastzell­spezifisch. Einige Mediatoren werden auch von anderen Zelltypen produziert, können durch andere Erkran­kungen, durch Stoff­wechsel­vorgänge oder über die Ernährung beeinflusst sein. Die Inter­pretation der Labor­werte sollte daher durch einen Spezia­listen erfolgen, der sich mit diesen Einfluss­faktoren auskennt.
• Jede Studie kommt wieder zu ganz anderen Resultaten zur Sensi­tivität eines Mediators (d.h. bei wie vielen Prozent der Betroffenen der Nachweis erhöhter Werte gelang, siehe Tabelle weiter unten). Diese Erfolgs­raten sind zudem nicht gerade berau­schend hoch. Die Aussage­kraft ist daher erstens begrenzt und zweitens noch nicht ausrei­chend geklärt.
• Die Proben müssen je nach Mediator und Methode ausreichend schnell und unter geeigneten Bedin­gungen in ein darauf speziali­siertes Labor gelangen und analysiert werden.
• Je nach Methode sind die Werte eines Labors nicht mit denjenigen eines anderen Labors vergleichbar. Dann darf für die Einschätzung, ob dies ein krankhaft erhöhter Wert ist oder nicht, nur der Referenz­bereich desjenigen Labors berück­sichtigt werden, welches die Probe analysiert hat. Der Vergleich mit Werten aus der Literatur oder von anderen Labors ist nicht zulässig.
• Was für Auswirkungen eine bestimmte Menge eines freige­setzten Mediators hat, hängt davon ab, in welchem Organ oder Gewebe er freigesetzt wird. Die Konzen­tration im Blut oder Urin sagt darüber nichts aus.
• Weitere unbekannte oder nicht einschätz­bare Einfluss­grössen.

Daraus ergeben sich zwei Schlussfolgerungen:

1. Nur ein positiver Befund kann aussagekräftig sein. Ein negativer Befund kann das Vorliegen einer MCAD nicht aus­schliessen.
2. Die nachgewiesenen Konzen­trationen lassen keine Rück­schlüsse auf den Schwere­grad der Erkrankung bzw. auf die Intensität der Symptome zu [Broesby-Olsen S et al. 2013]. Es muss überhaupt nicht sein, dass jemand ohne erhöhte Mess­werte ein Simulant oder besonders wehleidig ist, wenn er eine gleich starke Sympto­matik schildert wie jemand mit sehr hohen Mess­werten. Umgekehrt soll es auch Personen geben, die trotz schwer­wiegendem Befund kaum Symptome haben.

Bestimmbare Mastzellmediatoren

Zur Diagnosesicherung und Subklassi­fizierung einer MCAD wird derzeit in der Literatur empfohlen, im Verdachts­fall die Gehalte der Mastzell­boten­stoffe Tryptase und Heparin im Blut sowie Methyl­histamin im Sammel­urin zu bestim­men. In Zukunft seien auch weitere Bio­marker (z.B. Leuko­triene, Prosta­glandin D2) in die Unter­suchun­gen mit einzu­beziehen, sobald diese in der kommerzi­ellen Routine­diagnostik bestimm­bar werden sollten. [Molderings 2014]

Da die Bestimmung mehrerer Mediatoren oder deren Abbau­produkte im Blut und im 24 h-Sammel­urin für den Patienten unange­nehm und zeitauf­wändig und für das Gesundheits­system teuer ist, stellt sich angesichts der oben genannten Unsicher­heiten und Einschrän­kungen die Frage, in welchen Fällen dies überhaupt sinnvoll ist. Als einfachste Möglichkeit schlagen wir vor, in leichteren, einfa­cheren Fällen den Mediator­nachweis als Kriterium fallen zu lassen und die Verdachts­diagnose anhand der zwei folgen­den Kriterien der Tabelle zu stützen:

1. Therapiebedürftige Symptome vorhanden
2. Symptome bessern sich unter mastzell­spezifi­scher Therapie (Medikation oder Auslass­diät)

Magenspiegelung, Darmspiegelung, Gewebe­proben

Da fast immer auch der Verdauungstrakt von Problemen betroffen ist, wird für eine genauere Abklärung eine Magen­spiegelung (Gastro­skopie) und eine Darm­spiege­lung (Koloskopie) empfohlen. Diese Unter­suchungen dienen auch der Entnahme von Gewebe­proben (Biopsien). Diese Biopsien der Magen- und Darm­schleimhaut werden vor allem an Stellen entnommen, die mit der eingeführten Mini­kamera einen Befund (z.B. Entzün­dungs­zeichen) erkennen lassen.

Von den Gewebeproben werden mikroskopi­sche Präparate ange­fertigt und unter­sucht:

• Mit bestimmten Färbetechniken (z.B. immunhistoche­misch mit CD117-, Tryptase- und CD25-Anti­körpern) werden die Präparate eingefärbt, um die aktivierten Mast­zellen sichtbar zu machen.
• Auffällige Anordnungen und Formen (Morphologie) der Mast­zellen sind Hinweise auf Mutati­onen in Mast­zellen. Eine unauf­fällige Morpho­logie schliesst jedoch aktivie­rende Mutationen keines­falls aus. Nur von ganz bestimm­ten Mutati­onen in Exon 17 der Tyrosin­kinase KIT weiss man, dass sie zu morpho­logischen Auffällig­keiten (spindel­förmig, Zusam­men­lagerung in Zell­nestern) führen können, dass CD25 immun­histo­chemisch nach­weisbar ist, und dass bio­chemisch ein erhöhter Tryptase­spiegel (> 20 ng/ml) im Blut messbar ist. [Molderings et al. 2014; Haenisch et al. 2012]
• Die Mastzelldichte wird ausgezählt: "Eine Dichte von mehr als 19 Mast­zellen pro Gesichts­feld (bei 40× Vergrößerung) wird in Magen- und Darm­biopsien als patholo­gisch angesehen." [Mehrere Quellen, aufge­führt in Molderings et al. 2014]

Nur positive Biopsiebefunde sind aus­sagekräf­tig. Negative Befunde dürfen nicht als Aus­schluss­kriterium gesehen werden.

Mutationsanalyse

Mastzellenüberaktivitäts­störun­gen werden durch Mutati­onen in bestim­mten Genen verur­sacht, die zu Dauer­aktivie­rung der Mast­zellen führen. Es liegt daher nahe, mittels Gentests oder Mutations­analysen nach abwei­chenden Gen­varianten zu suchen. Die grosse Schwierig­keit dabei ist jedoch:

• Nach heutigem Kenntnisstand können wahrscheinlich viele verschiedene Kombi­nationen von Gen­varianten, die mehrere verschiedene Gene betreffen, zu einer Mastzell­aktivierung führen.
• Vermutlich sind aber die meisten dieser möglichen Gene bzw. Mutati­onen noch unbekannt. Die bereits bekannten Gen­mutationen findet man zwar bei SM oft, bei MCAD hingegen nur sehr selten. [Molderings et al. 2014]
• Meistens handelt es sich nicht um eine erbliche somatische Mutation (d.h. sämtliche Körper­zellen tragen die Mutation), sondern um eine klonale Mutation (nur eine einzige Zelle mutiert und bringt durch Teilung weitere mutierte Zellen hervor, während alle anderen Körper­zellen nicht betroffen sind). Deshalb kann man nicht einen herkömm­lichen Gentest mit belie­bigem Zell­material (Blutprobe, Mund­schleim­hautab­strich) durchführen. Statt­dessen braucht man eine Gewebe­probe, welche Mast­zellen enthält (gewon­nen z.B. aus dem Knochen­mark oder bei einer Darm­spiegelung). Weil nur ein winziger Prozent­satz der Zellen betroffen ist, werden die Mast­zellen zuvor meist separiert und auf­konzen­triert, oder das aus der Gewebe­probe isolierte Mast­zellen-Erbgut wird mittels PCR-Methode (poly­merase chain reaction) verviel­fältigt und untersucht. Das ist auf­wändiger als ein gewöhn­licher Gentest.

Die einzige routinemässig verfügbare Mutations­analyse ist gegen­wärtig die spezifische PCR-Unter­suchung von Mastzellen aus Biopsien auf das Vorliegen der KITD816V-Mutation. Der Nachweis der Mutation KIT D816V ist ein nach WHO zu bestim­mendes Neben­kriterium für die Diagnose. Auf weitere Mutationen zu testen, wäre natürlich ebenfalls wünschbar, aber derzeit nicht möglich bzw. nicht erschwinglich. In Zukunft wird man vielleicht bei Verdachts­fällen irgend­wann sämtliche an der Steuerung der Mast­zellen beteiligten Gene sequenzie­ren oder eine umfas­sende Mutations­analyse durchführen können.

• Wird per Mutationsanalyse in Exon 17 von KIT die Mutation D816V (oder eine andere) gefunden, bezeichnet man die MCAD als klonal. Das bedeutet so viel, wie dass die MCAD durch eine bekannte Mutation in einer einzigen Zelle hervorge­rufen wurde.
• Findet man keine Mutation in Exon 17 von KIT, sollte man am ehesten von "nicht-identi­fizierter" Klonalität sprechen. Die heute noch beschränkten Unter­suchungs­möglich­keiten lassen keine Aussage zu, ob eine andere, unbekannte Mutation vorliegt (ebenfalls klonal), oder ob es sich um ein nicht mutations­bedingtes (nicht-klonales) Phänomen handelt. Die Bezeichnung "nicht-klonal" wäre daher nicht angebracht.

Knochenmarkbiopsie

Mastzellen werden im Knochenmark aus Vorläuferzellen gebildet. Daher ist eine Gewebe­probe aus dem Knochen­mark, normaler­weise aus dem Becken­knochen (Becken­kamm­trepanat, > 1,5 cm lang) eine gute Diagnose­möglich­keit und kann als Diagnose­kriterium der systemi­schen Mastozytose gemäss WHO mit verwendet werden.

Zusätzlich dient die Knochen­mark­biopsie auch dazu, rechtzeitig auf eine eventuell bestehende hämato­logische Zusatz­erkrankung (Erkran­kung von Blutzellen) aufmerksam zu werden. Bei Vorliegen einer Mutation in Exon 17 der Tyrosin­kinase KIT beträgt das Risiko 30 %, dass die mutierten Vorläufer­zellen / Stamm­zellen im Knochen­mark auch andere Typen von Blut­zellen produzieren, die ebenfalls diese Mutation tragen. Daraus könnte (selten) eine Leukämie entstehen.

Des weiteren ist dies die einzige Methode, mit der eine eventuelle Schädigung des Knochen­marks durch übermässige Ein­wanderung von Mastzellen festge­stellt werden könnte.

Details zur Entnahme und den notwendigen Vorsichtsmass­nahmen: [Valent et al. 2007]

Diese Untersuchungsmethode stellt für den Patienten einen grös­seren unangeneh­men Eingriff dar. Deshalb sollten zuerst die anderen Diagnose­kriterien abgeklärt werden, und nur wenn diese einen Verdacht auf systemische Masto­zytose liefern (Tryptase­spiegel basal > 20 ng/ml; morpho­logisch auffällige Mastzellen in den Biopsien aus dem Gastro­intestinal­trakt), sollte eine Biopsie des Becken­knochen­marks vorge­nommen werden. Bei Patienten mit MCAS findet man hingegen nur selten Mastzell­infiltrate im Knochen­mark, so dass bei diesen eine Biopsie nur in Ausnahme­fällen ange­bracht ist. [Molderings 2014].

Ungefähr in jedem sechsten Fall gelingt es bei der Entnahme der Gewebe­probe nicht auf Anhieb, ein Nest mit mutierten Mast­zellen zu treffen, so dass die Diag­nose falsch negativ ist. Auch bei dieser Methode gilt: Nur ein positiver Befund ist aussage­kräftig. Ein negativer Befund darf nicht aus Ausschluss­kriterium gewertet werden.

Versuchsweise Durchführung der Therapie

Der Evidenzgrad der oben aufgeführten Diagnose­methoden ist gering. Sie liefern nur in einem kleinen Teil der Fälle ein positives Test­ergebnis. Die meisten MCAD-Betroffenen würden durch die Maschen fallen und keine Diagnose erhalten (falsch negatives Resultat). Nicht nur die positiv getesteten, sondern speziell auch die negativ getesteten, sollen deshalb einen weiteren Diagnose­schritt durchlaufen: Das versuchs­weise (probatorische) Durchführen einer auf Mastzellen ausge­richteten Therapie während einer begrenzten Zeitdauer.

Die Therapie besteht aus:

1. Meiden aller Auslöser, insbesonde­re Elimi­nations­diät
2. Medikation

Detaillierter wird die Therapie beschrieben auf der Seite Therapie und ihren zahlreichen Unterseiten, die auch Hilfs­mittel anbieten (z.B. Kochbuch).

Für Ärzte mag es vielleicht ungewohnt und gewöhnungs­bedürftig sein, eine Therapie zu beginnen, bevor eine hieb- und stichfeste Diagnose vorliegt. Mangels besserer Alternativen ist dies jedoch bei einem vermuteten Mastzell­mediator­syndrom das Sinnvollste und Ziel­führend­ste, was man machen kann. Es kostet auch weniger, als alle möglichen Tests zu machen, ist wohl meist auch weniger unange­nehm, und man kriegt gleich noch die Besserung des Befindens ohne Aufpreis mit dazu, falls man mit dem Verdacht richtig liegt. Diese zeitlich begrenzte versuchs­weise Therapie ist die einzige Möglichkeit, um den durch die Maschen der heute noch unvoll­ständigen Diagnostik fallenden Betrof­fenen dennoch die Hilfe zukommen zu lassen, die sie benötigen. Mastzell­mediator­symptome können sehr unangenehm schmerzhaft sein und teils schon auf rein biochemische Weise depressive Verstim­mungen hervorrufen. Der Patient sollte keinesfalls mit qualvollen therapie­bedürftigen Symptomen alleine gelassen werden, bloss weil die Möglichkeiten der Diagnostik noch nicht weit genug gediehen sind. Von der bekannten und funktio­nierenden Therapie sollte dennoch Gebrauch gemacht werden.

Angesichts der begrenzten labor­diagnosti­schen Möglich­keiten könnte man sogar darüber nachdenken, ob nicht in leichteren, unkompli­zierteren Fällen, wo die Anamnese recht klar auf ein Mastzell­geschehen hindeutet, die Labor­diagnostik auch übersprungen werden könnte, um gleich mit der versuchs­weisen Durch­führung der Therapie zu beginnen. Spricht der Patient gut auf die Therapie an, würde dies die Verdachts­diagnose indirekt stützen. Ein möglicher Nachteil könnte sein, dass man so nicht zwischen dem MCAS und einem Anfangs­stadium der selten vor­kom­menden systemi­schen Mastozytose unter­scheiden könnte. Die Therapie dieser schwerer verlau­fenden Unter­klasse der MCAD wäre jedoch die selbe wie beim MCAS, weshalb dem Patienten daraus kein Schaden erwachsen würde.

Leidet der Patient unter Durchfällen und spricht auf die Medikamente nicht in den ersten Tagen an, so funktioniert womöglich die Aufnahme der Wirk­stoffe über den Darm nicht. Dann kann versucht werden, eine geeignete Kombination von Präparaten in der Anfangs­phase zuerst intra­venös zu verabreichen, um den Verdauungs­trakt zu umgehen. Sobald sich die Verdau­ungs­beschwer­den gebessert haben, kann auf die übliche Medikation umgestellt werden.

Empfohlene Fachliteratur zur Diagnose der MCAD

Typische Reaktionen von Ärzten

Der Wissensstand betreffend MCAD in der Ärzteschaft ist auch heute noch er­schreckend tief. Zwar haben wir grosses Verständ­nis dafür, dass bei solchen diffusen Krank­heits­bildern die Diagnose und die Ab­grenzung von anderen Erkran­kungen nicht einfach sind und zu einem lang­wierigen Detektiv­spiel ausarten können. Allerdings haben MCAD-Patienten bis heute noch kaum Chancen, die richtige ärztliche Hilfe zu erhalten, sondern stossen mehr­heitlich nur auf Rat­losigkeit und Unver­ständnis, wie die unten stehenden (echten, nicht von uns erfundenen) haar­sträu­benden Zitate zeigen. Dies obwohl man trotz verblei­bender Unsicher­heiten seit Jahren genug wüsste, um den Betrof­fenen helfen zu können. Wir bitten die Berufs­verbände der Ärzte, diesen Miss­stand in ihrem eigenen Interesse bald­möglichst zu beheben, damit sich ihr Berufs­stand nicht länger der Lächer­lichkeit preisgibt, sondern zu dieser sehr häufigen und bedeu­tenden Krank­heits­ursache fachlich auf dem Stand des Wissens ist. Sprüche wie diese möchten wir Betrof­fenen uns jeden­falls bitte nicht mehr anhören müssen:

• Der Hausarzt, nachdem er beim immerzu erschöpften Patienten wenigstens einen leichten Eisen­mangel diagnosti­zieren konnte: "Nein nein, das ist nichts und das geht dann schon wieder vorbei. Nehmen Sie das hier!" Drückt dem Patienten ein Röhr­chen Multi­vitamin­tablet­ten in die Hand und schiebt ihn mit sanftem Druck auf den Rücken zur Tür hinaus. "Der Nächste bitte!"
• Der Hausarzt, nachdem die Allgemein­untersu­chung keinen Befund liefert: "Da kann man nichts machen. Das ist psycho­somatisch."
• Der Hausarzt auf die wiederholte Bitte des Patienten, wenigstens endlich einmal die Ursache seiner ständigen Durch­fälle abzuklären: "Na gut, dann testen wir halt mal auf Parasiten." Und nachdem in der Stuhl­probe keine Parasiten nach­weisbar waren: "Sehen Sie: Es ist nichts. Sie haben nichts."
• Der Arzt tadelt die Patientin, die mit dem Verdacht auf Histamin-Unver­träglich­keit zu ihm kam: "Unsinn! Histamin ist ein lebens­notwendiger körper­eigener Stoff, folglich ist es gar nicht möglich, dass man darauf eine Unver­träglich­keit entwickeln kann."
  (Anmerkung der Redaktion: Erstens kann der Körper sehr wohl auf körper­eigene Stoffe reagieren (Beispiel Autoimmun­erkran­kungen). Zweitens hat der Arzt noch nicht verstanden, dass der Mechanis­mus hier ein ganz anderer ist: Ein MCAD-Betrof­fener hat auf Grund seiner Erkran­kung das Problem, dass Histamin aus der Nahrung in den Körper gelangen und dort die Histamin­rezeptoren der aktivierten Mastzellen stimulieren und dadurch zusätzliches körper­eigenes Histamin freisetzen kann. Zusätzlich können Libera­toren Mast­zell­mediato­ren freisetzen. Das Körper­gewebe des Betrof­fenen wird folglich mit viel grösseren Histamin­mengen konfrontiert als das eines Gesunden, was unweigerlich zu Symptomen führen muss. Würde man dieselbe Menge einem Gesunden injizieren, würde er wohl ebenso reagieren.)
• Die Spezial­ärztin im Beisein der Chef­ärztin, nach Aus­wertung umfang­reicher tausend­fränkiger Unter­suchungen: "Also, wir nehmen Ihre Be­schwer­den natürlich ernst, aber gehen Sie doch mal zum Psychi­ater, wenn Sie sich einbilden, Ihnen fehle etwas!"
• Die Hausärztin auf die vom Patienten geäusserte Vermu­tung, dass es sich um eine Unverträglichkeit auf Histamin handeln könnte: "Nein, das können Sie gar nicht haben. Das ist nämlich selten."
• Der Hals-Nasen-Ohren­arzt zur Patientin: "Ja, Sie haben eine ständig laufende Nase und die Nasen­muscheln sind auch geschwollen. Das sehe ich." (Kurzes Aufatmen - der Arzt findet etwas!) "Da würde ich Ihnen eine OP empfehlen, eine Nasen­muschel­verkleine­rung. Das ist Routine heut­zutage."
• Der Arzt zur Patientin, die von ständigen Durch­fällen geschwächt und abge­magert ist: "Frau M., Sie sind halt ein Sensi­bel­chen. Und schauen Sie sich mal an, Sie sind ja viel zu dünn. Da braucht man sich nicht zu wundern, wenn es Ihnen nicht gut geht. Essen Sie doch mal etwas Anstän­diges!"
• Nachdem der Patient mehrere Minuten lang über seine Symptome und Beobach­tungen berichtet hatte, fragte der Arzt: "Hmm... haben Sie Beschwer­den beim Wasser­lassen?" - Patient: "Nein, aber was hat das mit meinem Schwindel zu tun?" - Arzt: "Nun... Harnwegs­infektionen kann man heut­zutage sehr gut behandeln".
• Die Rheumatologin, nachdem der Patient ihr zwei Histamin­liberatoren genannt hatte, die Schmerzen auslösen: "Nein, Sie können nicht auf diese Lebens­mittel reagieren. Sie sollten sich nicht mit dem Essen befassen und sich bei der Wahl der Lebens­mittel nicht ein­schrän­ken. Sonst müssen wir Sie zur Abklä­rung zum Psycho­logen schicken."
• Der über Histaminose noch nicht infor­mierte Hausarzt, nachdem der Patient diesem zur effizienteren Abwicklung schon vor der Erst­konsultation eine kurze schriftliche Zusam­menfas­sung hierzu gegeben hatte: "Wo kämen wir da hin, wenn ich für jede Diagnose zuerst eine halbe Disser­tation lesen müsste! Nennen Sie mir Ihr Symptom und ich verschreibe Ihnen ein Medika­ment gegen dieses Symptom! So funktioniert Medizin!!!"
  (Anmerkung der Redaktion: Genau so funktioniert es eben nicht! Genau diese kurzsichtige Denk­weise der Ärzte ist der Grund für die typischer­weise jahrzehnte­langen Odysseen der Betroffenen. Jahr­zehnte­lang werden Un­sum­men für solche Schnell­abferti­gungen ausgegeben. Der Arzt verschreibt Kopf­schmerz­tabletten gegen Kopf­schmerzen, schleim­lösende Medikamente gegen die laufende oder verstopfte Nase, Husten­sirup gegen den Husten, Tabletten gegen Sod­brennen, Salben gegen Juckreiz und Hautaus­schlag, Schlaf­tabletten gegen Schlaf­störungen, Ritalin gegen Konzentrations­störungen, Antibiotika gegen Neben­höhlen­entzün­dungen, Mittel gegen Menstru­ations­beschwerden oder Wasser­ansamm­lungen usw. Diese Mittel beheben aber nicht die eigentliche Ursache, sondern enthalten sogar meistens Wirk­stoffe oder Zusatz­stoffe, die bei Histaminose unverträglich sind und deshalb nicht helfen oder den Zustand noch verschlim­mern können. Würde sich gleich von Anfang an ein Arzt die Zeit nehmen, um den Patienten gründlich abzuklären und zu recherchieren, bis die Ursache eingegrenzt wurde, würde dies wohl deutlich geringere Kosten verursachen. Erst recht wenn man auch noch die Produkti­vität am Arbeits­platz, die Fehler­häufigkeit und Unfall­gefahr durch Un­konzentriert­heit und Schlaf­mangel sowie den Gewinn an Lebens­qualität dazu rechnet. So werden möglicher­weise genau die "effizien­testen" Schnell­abfertigungs­ärzte zum grössten kosten­treibenden Faktor im Gesund­heits­wesen.)

Zusätzlich zu ihren ohnehin schon grossen körper­lichen Qualen müssen Betrof­fene solche Reakti­onen typischer­weise während Jahren oder Jahr­zehn­ten über sich ergehen lassen, während sie Hilfe suchend von Arzt zu Arzt wechseln und un­nötiger­weise hohe Gesundheits­kosten verursachen. So wäre es nicht verwunder­ich, wenn ein Betroffener schluss­endlich tatsächlich psycho­logische Betreuung nötig hätte, um die unter­lassene Hilfe­leistung und die verlet­zenden Reaktionen der Ärzte ver­arbeiten zu können.

Liegt auch Ihnen noch so ein Ärzte­spruch in den Ohren, den Sie gerne los­werden möchten? Wir nehmen ihn gerne hier auf.

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Quellenangaben

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